Анестезия в офтальмологии

Выбор метода обезболивания – важная составляющая хирургического лечения.

Большая часть поверхностных вмешательств в офтальмологии производится под метной анестезией, в то же время, обширные вмешательства могут потребовать применения общего наркоза.

Среди проблем, с которыми сталкиваются анестезиологи во время проведения офтальмологических операций, можно выделить ряд специфических:

1. Необходимость в неподвижности лаза во время манипуляции.
2. Стабилизация внутриглазного давления на определенных цифрах.
3. Устранение избыточного слезотечения.
4. Хорошая послеоперационная седация, так как нельзя, чтобы пациент в этот период кашлял, был возбужден и т.д.
5. Проведение анестезиологического пособия в амбулаторных условиях, так как большинство подобных операций выполняется в поликлинике.
6. Анестезия у пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний и в преклонном возрасте, а также у младенцев.
7. Профилактика рефлекторных нарушений.

Местное обезболивание

Одной из наиболее часто применяемых в офтальмологической практике является местная анестезия. Она обычно включает в себя простое закапывание анестетика в область конъюнктивального мешка (поверхностная анестезия) с последующей инфильтрацией мягких тканей (подкожно, субъконъюнктивально, ретробульбарно). Чаще всего для выполнения этих манипуляций не требуется анестезиолог, то есть хирург самостоятельно проводит все необходимые действия.

В этом случае основной задачей анестехиолога является осуществление предоперационной седации, а также поддержание е во время и после вмешательства. Также анестезиолог должен позаботиться о профилактике рефлекторных нарушений. Для этого используют нейролептики, атропин, а иногда и наркотические обезболивающие средства.

Местное обезболивание во время офтальмологических операций подходит для детей в старшем возрасте, а также для взрослых без психических нарушений. Также операция при этом должна быть не очень длинной и травматичной. Использовать общее обезболивание необходимо при выполнении радикальных (например, онкологических) операций, в частности с повреждением костных структур.

Применение местной анестезии часто сочетают с нейролептиками и седативными лекарствами, а также анальгетиками центрального действия. Это подходит взрослым пациентам, которые удовлетворительно переносят местные обезболивающие средства. Однако многие пациенты хотят оперироваться под наркозом, то есть с применением общей анестезии. Связано это с эмоциональным компонентом.

Особенности анестезии у детей

Маленьких детей также целесообразно оперировать с применением наркоза. Общее обезболивание в данном случае используется также и при ряде диагностических манипуляций, например, при измерении внутриглазного давления, во время обследования глазного дна или же при скиаскопии. Среди операций, которые у маленьких детей выполняются под наркозом, ведущую позицию занимает коррекция косоглазия.

Обычно для детей выбирают ингаляционную анестезию (масочное введение фторотана вместе с закисью азота и кислородной смесью) или же внутривенное введение кетамина совместно с диазепамом. Могут применяться и другие методики общего обезболивания, однако они менее приемлемы в детском возрасте.

Во время проведения масочной вентиляции следует учитывать, что используемая лицевая маска имеет входное отверстие в нижней области. Это делает подсоединение шлангов более удобным для офтальмохирургов. При проведении диагностических манипуляций анестезиолог должен учитывать факт влияния некоторых средств, например, мидриатиков, применяемых местно для расширения зрачка (скополамин, атропин). Эти вещества могут всасываться и проявлять системное действие.

После оперативного вмешательства для того, чтобы предотвратить излишее возбуждение, анестезиологи назначают седативные препараты. Доктор должен наблюдать за ребенком до момента полного пробуждения.

Одной из наиболее часто применяемых в офтальмологической практике является местная анестезия.

Внутриглазная гипертензия

При выполнении операций пациентам с катарактой, отслойкой сетчатки, глаукомой могут быть использованы препараты для общего обезболивания. В данном случае учитываются особенности психического состояния пациента, непереносимость местных анестетиков, а также желание оперируемого. При операциях, которые требуют от хирурга вскрытия глазного яблока, необходимо учитывать возможное повышение внутриглазного давления и применять соответствующие препараты для обезболивания.

Показатель давления внутри глазного яблока определяется уровнем артериального и венозного давления, вегетативной иннервацией ресничной мышцы, а также тонусом мышечных волокон, расположенных вокруг глаза. При повышении системного давления, возбуждении пациента, кашле, рвоте, а также при повышении внутригрудного давления во время проведения несинхронизированной ИВЛ происходит возрастание внутриглазной гипертензии.

На этот показатель оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты. В частности осмотические диуретики (манит), холинергические средства (пилокарпин) способствуют снижению внутриглазного давления. Ваголитические препараты (скополамин, атропин), симпатомиметики (катехоламины), ряд анестетиков (пропанидид, кетамин, эфир), дитилин (деполяризующий миорелаксант), наоборот повышают уровень внутриглазного давления за счет увеличения продукции водянистой влаги.

В ряде клинических исследований было установлено, что после внутривенного введения атропина для премедикации (0,5-0,7 мг) внутриглазное давление не претерпело существенных изменений. Согласно этим данным разрешено применять такие дозы атропина с целью премедикации у пациентов с глаукомой в процессе оперативного лечения. При этом опасным может быть введение атропина непосредственно в конъюнктивальный мешок. Всем пациентам, страдающим глаукомой, перед выполнением вводного наркоза по поводу офтальмологических операций и хирургических вмешательств другого типа рекомендуется введение в конъюнктивальный мешок пилокарпина. Это необходимо для профилактики возможной внутриглазной гипертензии.

При проведении наркоза во время офтальмологических операций анестезиологу следует избегать излишнего возбуждения больного, его кашля и других действий, которые могли бы повысить внутригрудное, внутриглазное, системное артериальное давление.

Ряд врачей в клинической практике при выполнении внутриглазных вмешательств избегает интубацию трахеи. При этом нужно учитывать, что данная манипуляция не противопоказана, если анестезиолог способен учесть все возможные осложнения.

Для контроля за показателем внутриглазной гипертензии оптимально применять нейролептанальгзию. При этом вводный наркоз должен быть очень плавным, но быстрым. Этого можно достичь с применением барбитуратов. Для вводного наркоза используют также препараты для нейролептанальгезии, атропин в дозе 0,01 мг/кг и антигистаминные средства. Перед тем, как начать интубацию трахеи, верхние дыхательные пути пациента желательно смочить раствором анестетика с применением пульвелизатора.

Кроме того, хорошо проводить интубацию на фоне введения миорелаксанта дитилина. Поддерживающую анестезию, которая наступает после вводного наркоза и интубации, необходимо проводить лекарствами для нейролептанальгезии, недеполяризующих миорелаксантов (пипекуроний, тубокурарин). При этом необходимо заблокировать собственные вдохи пациента.

Оптимальный путь введения всех лекарственных препаратов во время наркозе – инфузионный. Экстубировать больного необходимо до того, как восстановятся защитные рефлексы с дыхательных путей, так как кашель может привести к повышению внутриглазного давления. После операции нужно использовать седативные препараты, это позволит обеспечить пролонгированное пробуждение пациента.

Если анестезиолог во время наркоза соблюдал все меры предосторожности, но при вскрытии глазного яблока возникло пролабирование внутренних сред, необходимо временно остановить вмешательство, закрыв отверстие в глазном яблоке. После этого следует устранить причины внутриглазной гипертензии, добавить к терапии осмотические диуретики, а также сделать анестезию более глубокой.

Рефлекторные нарушения

Во время проведения операций на глазном яблоке могут возникать специфические осложнения, причиной которой является окулокардиальный рефлекс. Данное осложнение может развиться как при наркозе, так и при местном обезболивании, однако при общей анестезии оно наблюдается несколько чаще.

Причин развития данного рефлекторного нарушения может быть несколько: излишнее давление, оказываемое на глазное яблоко, выраженное натяжение мышц глаза, развитие ретробульбарных кровоизлияний, острые нарушения кровотока в сосудах глазного яблока. По действием этого рефлекса развиваются вагусные эфферентные влияния, но в ряде случаев возникают и симпатические адренергические влияния.

Клинически эти рефлекторные нарушения проявляются выраженного брадикардией или тахикардией, а также другими нарушениями ритма сердца (экстрасистолы наджелудочковые, желудочковые, узловые, атриовентрикулярная блокада, узловой ритм, асистолия). Все эти аритмии более вероятны у пациентов, которые имеют сопутствующие сердечные заболевания (инфаркт, стенокардия, нарушения ритма), а также проходили лечение с применением сердечных гликозидов.

При развитии аритмии операцию обычно останавливают и возобновляют только после восстановления ритма. Надежных профилактических мер рефлекторных нарушений не существует. Для ликвидации последствий можно назначать атропин, бета-блокаторы, в ряде случаев выполняют ретробульбарную анестезию или углубляют традиционную.