Делирий: описание патологии и методы лечения

Делирий – самый частый острый психоз, возникающий при наличии органических поражений ЦНС. Наблюдается при соматических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, инфекционных процессах на фоне лихорадки, острых отравлениях, абстиненции при алкоголизме и наркоманиях. Обусловлен выраженной декомпенсацией защитных сил организма. Возбуждение и дезориентация могут привести к совершению поступков, представляющих опасность как для самого пациента, так и для его окружения. Делирий является угрожающим жизни состоянием.

Описание

Под делирием в психиатрии подразумевают острое психотическое состояние, характеризующееся расстройством сознания и сопровождающееся иллюзиями, яркими истинными галлюцинациями, бредом, значительным психомоторным возбуждением, дезориентацией в месте и времени с сохранением ориентации в собственной личности.

Причины

Развитие делирия обусловлено расстройством нормального функционирования головного мозга, вызванным влиянием целого ряда факторов. Помимо органической неполноценности мозговых структур к нарушению сознания могут приводить следующие причины:

• прием некоторых лекарственных препаратов, токсических веществ (противосудорожные, антигистаминные, психотропные средства; препараты, используемые для лечения болезни Паркинсона);
• злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами;
• наличие тяжелой соматической патологии;
• метаболический дисбаланс (гипонатриемия, гипокальциемия);
• лихорадка, инфекционный процесс (особенно у детей);
• воздействие токсических веществ;
• недоедание или обезвоживание;
• тяжелая черепно-мозговая травма (травматический делирий);
• длительное лишение сна или тяжелое эмоциональное расстройство;
• интенсивный болевой синдром;
• проведение медицинских манипуляций, нуждающихся в анестезиологическом пособии.

Факторы риска

Любое состояние, которое приводит к необходимости стационарного лечения (особенно хирургические манипуляции, интенсивная терапия), а также пребывания в домах престарелых увеличивает риск развития делирия.

Факторами риска также являются:

• деменция, болезнь Паркинсона;
• старость;
• предшествующие эпизоды бреда;
• нарушения зрения, слуха;
• тяжелое соматическое состояние.

Симптомы

Бредовое восприятие реальности, обилие иллюзий и галлюцинаций сопровождаются снижением объема внимания, расстройством познавательной деятельности.

Симптомы делирия включают:

• нарушение сознания;
• тяжелое расстройство внимания на фоне относительной сохранности других когнитивных функций;
• расстройство кратковременной памяти;
• дезориентацию в месте и времени;
• нарастание симптоматики ночью, колебания выраженности в течение суток;
• нарушения сна;
• бред;
• иллюзии;
• истинные сценоподобные галлюцинации (слуховые, тактильные, зрительные);
• наличие светлых промежутков;
• фрагментированность речи либо нарушение ее темпа;
• тремороподобный синдром при печеночной энцефалопатии и уремии;
• психомоторное возбуждение.

Вегетативные нарушения представлены повышением температуры тела, потливостью, колебаниями сердечного ритма, рвотой.

Алкогольный делирий

Белая горячка (delirium tremens ) – самый распространенный алкогольный психоз. На его долю приходится около 80% психотических состояний, возникающих на фоне злоупотребления спиртными напитками.

Виды алкогольного делирия включают:

• классический delirium tremens;
• абортивный;
• профессиональный;
• мусситирующий делирий.

Абортивный делирий продолжается в течение нескольких часов. Бредовое восприятие реальности, иллюзии и галлюцинации не сопровождаются нарушением ориентировки в месте, времени и собственной личности.

Профессиональный делирий (бред занятий) отличается убежденностью больного в том, что он находится в привычной рабочей обстановке. Двигательное возбуждение сопровождается рутинными действиями, имитирующими профессиональные навыки (подписание бумаг, укладка кирпичей, проведение хирургических вмешательств).

Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется глубоким расстройством сознания, возникающим на фоне тяжелой соматической патологии. Пациент недоступен контакту, полностью дезориентирован. Психомоторное возбуждение ограничено пределами постели, движения не согласованы, хаотичны (беспорядочное перебирание простыни, собственной одежды, “обтирание”. Речь невнятная, бормочущая, изобилующая стереотипно повторяющимися, лишенными смысла фразами.

Бормочущий делирий часто переходит в аменцию либо завершается смертью больного.

Профессиональный и мусситирующий делирии относятся к состояниям, угрожающим жизни.

Классический алкогольный делирий

Состояние развивается остро, спустя несколько дней после выхода из длительного запоя. Делирию предшествуют расстройства сна, проявляющиеся в виде частых пробуждений, ярких кошмаров, страхов. В дневное время преобладают проявления астении, неустойчивость настроения, тревога.

Дальнейшее нарастание симптоматики характеризуется постепенным усложнением психических расстройств:

1. 1. На первой стадии развития белой горячки к вечеру нарастает возбуждение больного. Это сопровождается неусидчивостью, говорливостью, оживлением мимики и речи. Нарастают расстройства сна, общая чувствительность. Внимание обострено. Наплывы представлений и воспоминаний могут перемежаться эпизодами иллюзий, нечеткими единичными галлюцинациями, возникающими при попытке заснуть (гипнагогические галлюцинации) и при пробуждении (гипнопомпические галлюцинации). Ориентировка в месте и времени сохранена.
2. 2. Вторая стадия характеризуется нарастанием тревожности, возбуждения. Наиболее типичная реакция больного на появление ярких зрительных галлюцинаций и иллюзий, сопровождающих нарушение ориентированности, – страх. Привычные детали обстановки преобразуются в сознании больного в фантастические образы (парейдолические иллюзии). Зрительные образы многообразны, отличаются подвижностью. Больной может видеть насекомых, клочья паутины, змей, крыс, чудовищ, пучки веревки, оскаленные звериные морды. Усложнение иллюзий происходит постепенно, сопровождаясь усилением беспокойства, попытками обеспечить собственную безопасность.
3. 3. На третьей стадии нарушения сна достигают максимальной выраженности, происходит абсолютный отрыв от реальности. Страх пред устрашающими зрительными, слуховыми, тактильными галлюцинациями становится неконтролируемым. Несуществующие голоса, слышимые больным, обращаются к нему непосредственно, ругая и угрожая расправой. Обманами восприятия продиктовано содержание бреда: больным кажется, что их преследуют с целью причинения вреда, убийства. Резкое психомоторное возбуждение на фоне полной дезориентированности в месте и времени приводит к совершению нелепых поступков в попытке спастись от мнимой угрозы.

Психоз разрешается в течение 3-5 дней, критически (чаще у мужчин) – после глубокого сна – либо литически. На протяжении нескольких дней могут присутствовать отдельные бредовые высказывания, поскольку воспоминания о произошедшем фрагментарны, касаются в большей мере галлюцинаторных переживаний.

Клинические проявления представлены покраснением кожи с отечностью лица, увеличением печени, желтушностью склер, субфебрильной температурой, тахикардией, колебаниями артериального давления, олигурией.

Неврологические нарушения включают:

• ритмичную мелкую дрожь (тремор);
• мышечную гипотонию;
• повышение рефлексов;
• атаксию (нескоординированность движений);
• судорожные припадки.

В анализах крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышение скорости оседания эритроцитов, содержания билирубина, гипонатриемия, гипомагниемия.

Холинолитический делирий возникает при приеме значительных доз препаратов с отчетливым атропиноподобным действием. Длительная алкоголизация, употребление наркотических препаратов, а также наличие черепно-мозговых травм в анамнезе предрасполагают к развитию психотического состояния. Медикаменты, способствующие развитию холинолитического делирия, представлены антипсихотическими препаратами (Левомепромазин, Хлорпромазин), противопаркинсоническими средствами (Циклодол, Акинетон), трициклическими антидепрессантами (Мапротилин, Амитриптилин, Кломипрамин).

Возбуждение с интенсивными тревожными переживаниями, спутанное сознание и галлюцинации демонстрируют развитие психоза. Характерной особенностью является расширение у больных зрачков.

Делириозный синдром купируется отменой холинолитиков с последующим назначением Физостигмина, препаратов бензодиазепинового ряда.

Лечение нейролептиками не показано.

Гипнагогический делирий представлен сценоподобными сновидениями и галлюцинациями, возникающими при засыпании.

При открывании глаз, пробуждении обманы восприятия исчезают, но затем вновь продолжаются. Пространственная ориентировка нарушена, поскольку внимание больного приковывают яркие галлюцинаторные образы. Страха нет. Продолжительность гипнагогического делирия составляет 1-2 ночи.

Лечение

Направлено на устранение основной причины (инфекционного заболевания, сосудистой патологии, алкогольной абстиненции, интоксикации препаратами). Обязательны дезинтоксикация и коррекция метаболических нарушений. Для борьбы с энцефалопатией применяются ноотропные препараты (Пирацетам 20% до 30 мл в сутки), витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотиновая кислота). Задержка жидкости может осложниться нарастанием отека мозга. Этим продиктована необходимость контроля диуреза со своевременным назначением мочегонных препаратов (внутривенное введение петлевых диуретиков).

Тяжелые формы делирия требуют проведения манипуляций, направленных на восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия. Борьба с дыхательной недостаточностью, отеком мозга, печеночной дисфункцией проводится в реанимационном отделении.

При отсутствии опасного возбуждения психофармакотерапия не показана!

С целью купирования психомоторного возбуждения применяются инъекционные формы нейролептиков (Галоперидол 0,5% – 3 мл, Дроперидол 0,25% – 2 мл под контролем артериального давления), транквилизаторов (Диазепам 0,5% – 3-4 мл). В ряде случаев обусловлено назначение Гексенала, оксибутирата натрия.

Избыточное назначение седативных препаратов может осложниться медикаментозным сном, угнетающим восстановительные процессы.

Фото